Questionario

Nome

Cognome

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Età

Altezza

Peso

Sesso

Puoi riportare se la tua fibrillazione atriale è:

Parossistica

Parossistica (termina spontaneamente)

Se sì, quanto frequentemente si manifestano e quanto durano

Persistente

Persistente (sempre presente)

Se sì, da quanto tempo ne soffri

Sei stato/a sottoposto/a in passato a cardioversione elettrica esterna?

Hai assunto farmaci per risolvere l’aritmia?

Se sì, quali

Assumi al momento terapia anticoagulante?

Se sì, specificare il nome del farmaco anticoagulante:

Hai avuto complicanze dovute alla presenza della fibrillazione atriale? (ischemie cerebrali, sanguinamenti, scompenso cardiaco)


Da quali patologie sei affetto/a?

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